Odwoływanie się od decyzji ubezpieczeniowych

Last updated: June 5, 2020

Z tej zakładki dowiesz się, jak się odwołać od decyzji Marketplace lub Twojej firmy ubezpieczeniowej, z którą się nie zgadzasz.

Co to jest odwołanie?

Możesz się odwołać od każdej decyzji, działania lub braku działania, z którymi się nie zgadzasz, ze strony Marketplace lub firmy ubezpieczeniowej (jeśli na przykład Twoja firma ubezpieczeniowa nie opłaca konkretnego świadczeniodawcy opieki zdrowotnej lub konkretnej usługi przepisanej przez Twojego lekarza). Zależnie od sytuacji, możesz się odwołać bezpośrednio do Marketplace, firmy ubezpieczeniowej i/lub Departamentu Ubezpieczeń Stanu Illinois (ang. Ilinois Department of Insurance, DOI).

Odwołania do Marketplace

Odwołanie to działanie prawne, jakie może podjąć po otrzymaniu ostatecznej decyzji o kwalifikacji od Marketplace, z którą się nie zgadzasz. Na wniesienie odwołania zwykle masz 90 dni od wydania decyzji. Odwołania możesz przesyłać do Marketplace pocztą lub faksem. Formularze odwołania są dostępne tutaj, ale możesz także zawrzeć opis swojego odwołania w liście.

Od jakich decyzji Marketplace można się odwołać?

Odmowa przyznania składkowych ulg podatkowych lub CRS (zmniejszenie udziału w kosztach)
Kwota składkowych ulg podatkowych lub CRS (zmniejszenie udziału w kosztach)
Odmowa kwalifikacji do objęcia programem Marketplace
Odmowa przyznania specjalnego okresu rekrutacji (SEP)
Zakończenie ubezpieczenia zdrowotnego Marketplace

Odwoływanie się od decyzji w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela to proces, z którego możesz skorzystać w celu podważenia decyzji dotyczących świadczeń w ramach swojego planu lub decyzji ubezpieczyciela. Oto przykłady kwestii, od których możesz się odwołać:

dany lekarz został umieszczony na liście sieci, ale kiedy chcesz do niego pójść, świadczeniodawca nie akceptuje Twojego ubezpieczenia
po skorzystaniu z pomocy doraźnej dowiadujesz się z rachunku, że świadczeniodawca był spoza sieci i musisz zapłacić
ubezpieczyciel odrzucił wniosek o sfinansowanie usługi lub procedury objętej ubezpieczeniem

W takich sytuacjach pierwszym krokiem jest skontaktowanie się ze swoją firmą ubezpieczeniową, aby się dowiedzieć, jak wnieść odwołanie. Numer telefonu obsługi klienta znajdziesz na swojej karcie ubezpieczeniowej. Większość odwołań musi być wniesiona w ciągu 180 dni od otrzymania odrzucenia wniosku, z którym się nie zgadzasz.

Tutaj znajdziesz konkretną informację, czy odmowa Twojego planu zdrowotnego dotyczy usługi związanej ze zdrowiem psychicznym czy zaburzeń wynikających z nadużycia substancji.

Dodatkowe informacje o sposobie wnoszenia odwołania do firmy ubezpieczeniowej można znaleźć tutaj.

Jeśli nie zgadzasz się z decyzją ubezpieczyciela, możesz także poprosić o kontrolę zewnętrzną przeprowadzoną przez niezależną stronę trzecią.

Potrzebujesz dodatkowej pomocy?

Jeśli potrzebujesz pomocy we wniesieniu odwołania albo masz dodatkowe pytania dotyczące swojego ubezpieczenia i swoich praw do odwołania, możesz się skontaktować z Departamentem Ubezpieczeń Stanu Illinois, Biuro Informacji o Zdrowiu Konsumentów (ang. Illinois Department of Insurance, Office of Consumer Health Information, OCHI): (877) 527-9431 lub DOI.complaints@illinois.gov